习近平总书记深刻指出：“我们建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。”
医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。然而，随着医保支付方式改革以及医保覆盖面和基金规模的不断扩大，医保基金监管正面临利益主体众多、骗保手法隐蔽、涉及范围广泛的局面，“跑冒滴漏”风险点也随之增加。
本是老百姓“救命钱”的医保基金，却成为少数违规医药机构的嘴边“肥肉”，成为一些不法分子分而食之的“唐僧肉”。
以案普法
2022年11月25日，被告人邱某在同案被告人初某某、于某经营的工厂工作时左手及左臂受伤，后被送往丹东市第一医院治疗。期间，被告人初某某获知因工伤导致外伤无法使用医保报销，后与邱某、于某商议隐瞒受伤地点，虚构在家中干活受伤的事实并使用邱某的合作医疗进行报销，共计骗取医疗保险统筹支付金人民币13698.99元。案发后被告人邱某经电话传唤到案；被告人初某某、于某被抓获到案。2023年4月26日，被告人初某某主动将医保报销的人民币13698.99元退还并存入医保局指定账户。
法院经审理认为，被告人邱某、初某某、于某以非法占有为目的，共同虚构事实骗取医疗保险统筹支付金，数额较大，其行为构成诈骗罪，最终分别判处有期徒刑七个月、拘役五个月，缓刑一年、拘役五个月，缓刑一年，并处罚金。
王渝淇
丹东市中级人民法院
刑事审判第二庭法官
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。2024年2月28日，两高一部发布了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。
01
何为医保骗保刑事案件？
医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。
02
医保骗保行为会触犯何种犯罪？
【诈骗罪】
定点医药机构的组织、策划、实施人员以非法占有为目的，通过以下方式骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚：（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）分解住院、挂床住院；（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚：（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；（4）重复享受医疗保障待遇；（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
【贪污罪】
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，以贪污罪定罪处罚。医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，以贪污罪定罪处罚。
【掩饰、隐瞒犯罪所得罪】
明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。
【盗窃罪】
盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，以盗窃罪定罪处罚。
同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪等其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚。
03
医保骗保案件的处理原则
对医保骗保犯罪，尤其是幕后组织者、职业骗保人等要从严惩处、重点打击。对组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的、拒不退赃退赔或者转移财产的、造成其他严重后果或恶劣社会影响的从重处罚。
结合常态化开展扫黑除恶斗争，我们要进一步发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，坚决依法严惩。
对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。
对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
04
审判职能的延审
人民法院不仅要及时将医保骗保案件处理结果及生效文书通报医疗保障行政部门，并结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送司法建议书，以司法建议助力社会治理，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。
法官提醒
定点医药机构、医保审核经办机构人员、参保人等相关人员要依法依规，在享受国家惠民政策同时，要严格按照法律规定发放、领取医疗保障基金，切莫为了“占小便宜”吃“大亏”。